訪問看護（介護予防）重要事項説明書
１：【運営目的】
居宅において継続して療養を受ける状態にあり、主治医が訪問看護の必要を認めた利用者に対し、看護およびリハビリテーションを提供することを目的とします。
２：【運営方針】
利用者の心身の状況をふまえ、居宅において自立した日常生活を可能な限り営むことができるよう、療養生活及び心身の機能維持・回復をめざして看護師および理学療法士・作業療法士がご支援をします。その実施にあたっては、居宅介護支援事業者、他機関・多職種等と密接な連携、協力に努めます。
３：【営業日及び営業時間】
営業日 月曜日～金曜日（土・日以外の祝日は営業）
休業日 土・日・年末年始（１２月３０日～１月３日）
営業時間 ９：００～１８：００
４：【事業所の職員体制】
資格 常勤 非常勤 計 備考
管理者 看護師 １人 ０人 １人 兼任あり
看護師 看護師 ４人 ２人 ６人
事務員
５：【実施地域】
船橋市 市川市 浦安市 鎌ヶ谷市 習志野市
６：【利用料金】
＊介護保険が適用される場合
・利用料金は、介護保険法令に定める介護給付費（介護報酬）に船橋市の地域区分１単位＝10.84円 をかけた金額の１割～３割が利用料金になります。
・公的介護保険が適用される場合において、給付限度額を超えた分の利用料金については全額利用者に負担いただきます。
・給付制限を受けた場合、居宅サービス計画を作成していない場合、その他償還払いとなる場合には、サービス利用料金の全額を利用者に負担いただきます。なお、利用者は当事業所が発行する領収書及びサービス提供証明書を保険者（市区町村）窓口に提示し、市区町村に承認された場合には、利用者負担額を除いた金額が払い戻しされます。
（１）介護保険訪問看護
利用単位数
２０分未満 ※１ ３１４単位／回
３０分未満 ４７１単位／回
３０分以上６０分未満 ８２３単位／回
６０分以上９０分未満 １１２８単位／回
作業療法士が訪問した場合２０分 ※２ ２９４単位／回
［加算・減算金］介護保険
利用単位数
准看護師による訪問 ※３ ＋90/100
高齢者虐待防止措置未実施減額 ※４ -1/100
業務継続計画未策定減産 ※５ -1/100
夜間早朝加算(18:00～22:00 6:00～8:00） ＋２５％
深夜加算(22:00～6:00) ＋５０％
複数名訪問看護加算（Ⅰ） ※６ ３０分未満 ＋２５４単位／回
３０分以上 ＋４０２単位／回
複数名訪問看護加算（Ⅱ） ※７ ３０分未満 ＋２０２単位／回
３０分以上 ＋３１７単位／回
長時間訪問看護加算 ※８ ＋３００単位／回
事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の
利用者２０人以上にサービスを行う場合 ×90/100
事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の
利用者５０人以上にサービスを行う場合 ×80/100
特別地域訪問看護加算 ※９ ＋１５・１００
中山間地域等における小規模事業所加算 ＋10/100
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 ＋5/100」
緊急訪問看護加算（Ⅰ） ※１０ ＋６００単位／月
緊急訪問看護加算（Ⅱ） ※１１ ＋５７４単位／月
特別管理加算Ⅰ ※１２ ＋５００単位／月
特別管理加算Ⅱ ※１２ ＋２５０単位／月
専門管理加算 ※１３ ＋２５０単位／月
ターミナルケア加算 ※１４ ＋２５００単位／月
遠隔死亡診断補助加算 ※１５ ＋１５０単位／回
医療保険の訪問看護指示書の指示機関日数につき減産
－９７単位／日
理学療法士等の訪問回数が看護職員の訪問回数を
減産 ※１６ －８単位／回
初回加算（Ⅰ） ※１７ ＋３５０単位／月
初回加算（Ⅱ） ※１７ ＋３００単位／月
退院時共同指導加算 ※１８ ＋６００単位／回
看護・介護職員連携強化加算 ※１９ ＋２５０単位／月
看護体制強化加算（Ⅰ） ※２０ ＋５５０単位／月
看護体制強化加算（Ⅱ） ※２０ ＋２００単位／月
口腔連携強化加算 ※２１ ＋５０単位／回
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） ※２２ ＋６単位／回
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） ※２２ ＋３単位／回
（２）介護予防訪問看護
利用単位数
２０分 未満 303単位/回
３０分 未満 451単位/回
３０分 以上 ６０分 未満 794単位/回
６０分 以上 ９０分 未満 1090単位/回
作業療法士が訪問した場合２０分 284単位/1回
［加算・減算金］介護保険
利用単位数
准看護師による訪問 ※3 ×90/100
高齢者虐待防止措置未実施減算 ※4 －1/100
夜間早朝加算(18:00～22:00 6：00～8：00） ＋２５％
深夜加算(22:00～6:00) ＋５０％
複数名訪問看護加算（Ⅰ） ※6 30分未満 ＋254単位/分
30分以上 ＋402単位/分
複数名訪問看護加算（Ⅱ） ※7 30分未満 ＋2０２単位/分
30分以上 ＋３１７単位/分
長時間訪問看護加算 ※8 ＋300単位/回
事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者
20人以上にサービスを行う場合 ×90/100
事業所と同一建物の利用者50人以上にサービスを
行う場合 ×80/100
特別地域訪問看護加算 ※９ ＋15/100
中山間地域等における小規模事業所加算 ＋10/100
緊急時訪問看護加算（Ⅱ） ※11 ＋574単位/月
特別管理加算Ⅰ ※12 ＋500単位/月
特別管理加算Ⅱ ※12 ＋250単位/月
専門管理加算 ※13 ＋250/月
理学療法士等の訪問回数が看護職員の訪問回数を超過している
場合等の減算 ※16 －8単位/回
初回加算（Ⅰ） ※17 ＋350単位/月
初回加算（Ⅱ） ※17 ＋300単位/月
退院時共同指導加算 ※18 ＋600単位/回
看護体制強化加算（Ⅰ） ※20 ＋550単位/月
看護体制強化加算（Ⅱ） ※20 ＋200単位/月
口腔連携強化加算 ※21 ＋50単位/回
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） ※22 ＋6単位/回
サービス提供体制強化加算（Ⅱ ） ※22 ＋3単位/回
利用を開始した月から起算して12月を超えた期間に介護予防
訪問看護を行った場合 ※23 －5単位/回（-15単位/回）
※１）２０分未満の利用は週１回以上２０分以上の訪問看護を実施している場合に算定されます。
※２）作業療法士の訪問は、１回２０分を週６回（１週間で１２０分まで）の実施が限度となります。１日に２回以上の訪問となった場合には、294単位（○予284単位）の90/100で算定されます。
※３）訪問者が准看護師の場合、看護師のサービスの料金は記載金額の90/100になります。
※４）虐待の発生又はその再発を防止するための措置が講じられていない場合に減算が適用されます。
※５）以下の条件に適応していない場合に減算が適用されます。
①感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するため、あるいは非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定すること。
②業務継続計画に必要な措置を講ずること。
※６）利用者の状況等から判断して、１人の看護師等による訪問が困難と判断される場合、利用者または家族の同意を得て、複数の看護師等（保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）が同時に訪問看護を行う場合に算定されます。
※７）※６と同様の状況において、看護師と看護補助者が同時に訪問看護を行う場合に算定されます。
※８）長時間訪問看護加算は、特別管理加算を算定する利用者に対して９０分以上の訪問看護を行った場合に算定されます。
※９）以下の規定により定められた地域です。
①離島振興法 ②奄美群島振興開発特別措置法 ③山村振興法 ④小笠原諸島振興開発特別措置法 ⑤沖縄振興特別措置法 ⑥人口密度が希薄・交通が不便等の理由で、サービス確保が著しく困難な地域として厚生労働大臣が定めた地域等
※１０）緊急時訪問看護加算は、当事業所が利用者又はそのご家族に対して２４時間の連絡体制をとり、計画外の緊急時訪問を必要に応じて行う体制をとっている場合において、利用者の同意をいただいた上で算定されます。区分支給限度額基準額の算定対象外となります。また、以下の基準のいずれにも適合することを条件とします。
①利用者または家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制にあること。
②緊急時訪問における看護業務の負担軽減に資する十分な業務管理等の体制の整備が行われていること。
※１１）※１０と同様の状況において、①のみ該当するものであること。
※１２）特別管理加算は、厚生労働大臣が定める状態にあるもの（下記参照）に対して、計画的な管理を行った場合に算定されます。
● 特別管理加算Ⅰ
在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理、気管カニューレを使用している状態、留置カテーテルを使用している状態
●特別管理加算Ⅱ
在宅自己腹膜灌流指導管理 在宅血液透析指導管理 在宅酸素療法指導管理 在宅中心静脈栄養法指導管理 在宅成分栄養経管栄養法指導管理 在宅自己導尿指導管理 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理 在宅自己疼痛管理指導管理 在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態 真皮を越える褥創の状態 点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態
※１３）都道府県知事に加算の届け出を提出した指定訪問看護事業所の緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門及び人口膀胱ケアにかかわる専門の研修を受けた看護師または特定行為研修を修了した看護師が、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に算定されます。
※１４）ターミナル加算は、死亡日及び死亡前１４日以内に２日以上ターミナルケアを行った場合に死亡月に算定されます。ターミナルケアを行った後２４時間以内に在宅以外で死亡した場合も含まれます。
※１５）情報通信機器を用いた在宅での看取りにかかる研修を受けた看護師が、在宅患者訪問診療の死亡診断加算を算定する利用者について、その主治医の指示に基づき、情報通信機器を用いて医師の死亡診断の補助を行った場合に算定されます。
※１６）以下の基準のいずれかに該当する場合、減算の適用となります。
①訪問看護ステーションの前年度の理学療法士、作業療法士または言語聴覚士による訪問回数が、看護職員による訪問回数を超えていること。
②緊急時訪問加算、特別管理加算及び看護体制強化加算をいずれも算定していないこと。
※１７） ● 初回加算（Ⅰ）
新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対して、病院等から退院した日に初回の訪問看護を行った場合に算定されます。
● 初回加算（Ⅱ）
新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対して、病院等から退院した翌日以降に初回の訪問看護を行った場合に算定されます。
また、利用者が過去２ヶ月間において、医療保険の訪問看護を含めた訪問看護の提供を受けていない場合にあって、新たに訪問看護計画書を作成した場合にも算定されます。
※１８）退院時訪問看護加算は、病院、診療所、介護老人保健施設を退院又は退所するにあたり、訪問看護ステーションの看護師等が退院時共同指導を行い、その後初回の訪問看護を行った場合に１回算定されます。又特別な管理を必要とする利用者については２回まで算定可能となります。初回加算を算定される場合には当該加算は算定されません。
※１９）看護・介護職員連携強化加算は、指定訪問介護事業所と連携し介護職員が安全にたんの吸引を実施する事ができるよう指導・計画・報告をもって支援を行った場合に算定されます。
※２０）看護体制強化加算
算定日が属する月の前６ヵ月間において
①緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数÷実利用者の総数：50％以上
②特別管理加算を算定した実利用者数÷実利用者の総数：20％以上
③訪問看護の提供をする従業員の総数に占める看護職員の割合が６割以上（介護予防）
算定日が属する月の前１２か月間において
●看護体制強化加算（Ⅰ）
ターミナルケア加算を算定した利用者５名以上
●看護体制強化加算（Ⅱ）
ターミナルケア加算を算定した利用者1名以上
上記の要件を満たした場合に算定されます。
※２１）口腔連携強化加算は、事業所の従業者が口腔の健康状態の評価を実施した場合において、利
用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果を情報提供していること。さらに、利用者の口腔状態の評価を行うに当たって、診療報酬の歯科点数表区分番号C000にあげる歯科訪問診療科の算定の実績がある歯科医療機関の歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、事業所職員からの相談等に対応する体制を確保し、その旨を文書当で取り決めている場合に算定されます。
※２２）サービス提供体制強化加算は、以下の基準に適合しているとして都道府県知に届け出た指定訪問看護ステーションが訪問看護を行う場合に算定されます。
①すべての看護師等に対し、看護師等ごとに研修計画を作成し、計画に従って研修を実施または予定していること。
②利用者に関する情報もしくはサービス提供に当たっての留意事項の伝達または当該訪問看護事業所における看護師等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③すべての看護師等に対し、健康診断等を定期的に実施すること。
●サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
勤続７年以上の者が３０％以上
●サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
勤続３年以上の者が３０％以上
※２３）理学療法士等の訪問回数が超過している場合の減算が適用される場合は-１５単位/回の減算になります。
＊医療保険が適用される場合
・４０歳未満の医療保険加入者
・４０歳以上６５歳未満の１６特定疾患患者以外の者
・６５歳以上で要支援・要介護に該当しない者
・精神科訪問看護基本療養費を算定する者
・要支援、要介護者が末期がんや厚生労働大臣が定める疾病等である場合、または急性憎悪等により、主治医が一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の指示を行った場合には、医療保険から給付が行われ、医療保険の診療報酬の基準に基づいたサービス利用料金を利用者に負担いただきます。なお、利用者の負担額は下表中のサービス利用料金から利用者の医療保険給付額を差し引いた金額となります。
【利用料金】
訪問看護基本療養費（Ⅰ） ※１
看護師、保健師、助産婦の場合 週３日まで ５，５５０円
週４日以降 ６，５５０円
准看護師の場合 週３日まで ５，０５０円
週４日以降 ６，０５０円
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の場合 ５，５５０円
緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門・人口暴行の専
門研修を受けた看護師の場合 １２，８５０円
訪問看護基本療養費（Ⅱ） ※２
看護師、保健師、助産師の場合同一建物週３日まで ５，５５０円
同一日２人週４日目以降６，５５０円
同一建物週３日まで ２，７８０円
同一日３人以上週４日目以降３，２８０円
准看護師の場合 同一建物週３日まで ５，５５０円
同一日２人週４日目以降 ６，５５０円
同一建物週３日まで ２，５３０円
同一日３人以上週４日目以降３，０３０円
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の場合同一建物同一２人 ５，５５０円
同一建物同一日３人以上 ２，７８０円
緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門・人口暴行の専
門研修を受けた看護師の場合 １２，８５０円
訪問看護基本療養費（Ⅲ） ※３
指定訪問看護を受けようとする者（入院中の者に限る）であり、一時的に外泊をしている者（厚生労働者が定める者） ８，５００円
緊急訪問看護加算 ※４ 月１４日まで ＋２，６５０円
月１５日まで ＋２，０００円
難病等複数回訪問加算 ※５
２回目／日 同一建物２人以下 ＋４，５００円
同一建物３人以上 ＋４，０００円
３回目／日以上 同一建物２人以下 ＋８，０００円
同一建物３人以上 ＋７，２００円
乳幼児加算（６歳未満） ※６ 厚生労働大臣が定める者 ＋１，８００円
上記以外の者 ＋１，３００円
長時間訪問看護加算 ※７ ＋５，２００円
複数名訪問看護加算 ※８
看護師、保健師、助産師、理学療法士と同行
同一建物２人以下 ＋４，５００円
同一建物３人以上 ＋４，０００円
准看護師と同行 同一建物２人以下 ＋３，８００円
同一建物３人以上 ＋３，４００円
その他職員と同行 同一建物２人以下 ＋３，０００円
同一建物３人以上 ＋２，７００円
その他職員と同行（厚生労働大臣が定める者）
１回／日同一建物２人以下＋３，０００円 同一建物３人以上＋２，７００円
その他職員と同行（厚生労働大臣が定める者）２回／日
同一建物２人以下＋６，０００円 同一建物３人以上 ＋５，４００円
その他職員と同行（厚生労働大臣が定める者）３回／日
同一建物２人以下＋１０，０００円 同一建物３人以上 ＋９，０００円
夜間・早朝訪問看護加算 ※９ ＋２，１００円
深夜訪問看護加算」 ※９ ＋４，２００円
訪問看護管理療養費 ※１０
月の初日の訪問の場合 機能強化型訪問看護管理療養費１ １３，２３０円
機能強化型訪問看護管理療養費２ １０，０３０円
機能強化型訪問看護管理療養費３ ８，７００円
１～３まで以外の場合 ７，６７０円
月の２日目以降の訪問の場合 訪問看護管理療養費１ ３，０００円
訪問看護管理療養費２ ２，５００円
２４時間対応体制加算 ※１１
看護業務の負担軽減の取り組みを行っている場合 ＋６，８００円／月
上記以外の場合 ＋６，５２０円／月
退院時共同指導加算 ※１２ ＋８，０００円／回
特別地域訪問加算 ※１３ 諸定額の＋５０／１００
特別管理指導加算 ※１４ ＋２，０００円／回
退院支援指導加算 ※１５ 厚生労働大臣が定める長時間の
訪問の場合 ＋８，４００円
上記以外の場合 ＋６，０００円
在宅患者連携指導加算 ※１６ ＋３，０００円／月
在宅患者緊急時等カンファレンス加算 ※１７ 月２回まで ＋２，０００円／回
専門管理加算 ※１８ 緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門、人口膀胱
ケアの専門研修を受けた看護師が計画的な管理を
行った場合＋２，０００円
特定行為研修を修了した看護師が計画的な
管理を行った場合 ＋２，５００円
特別管理加算 ※１９ 重症度の高い利用者の場合 ＋５，０００円
上記以外の場合 ＋２，５００円
訪問看護情報提供療養費 ※２０ １，５００円／月
訪問看護ターミナルケア療養費１ ※２１ ２５，０００円
訪問看護ターミナルケア療養費２ ※２１ １０，０００円
遠隔死亡診断補助加算 ※２２ ＋１，５００円
看護・介護職員連携強化加算 ※２３ ＋２，５００円
訪問看護医療ＤＸ情報活用加算 ※２４ ＋５０円
訪問看護ベースアップ評価料Ⅰ ※２５ ＋７８０円
訪問看護ベースアップ評価料Ⅱ ※２５ ＋１０～５００円
※１）訪問看護基本療養費Ⅰは、看護師、作業療法士による訪問を実施した場合に算定されます。
厚生労働大臣が定める難病等の利用者と特別訪問看護指示書期間中の利用者のみ、週４日以上の訪問が認められています。
※２）訪問看護基本療養費Ⅱは、同一建物居住者で同一日複数者の訪問看護を行った場合に算定されます。
※３）訪問看護基本療養費Ⅲは、入院中の患者が在宅へ外泊をしている間に訪問看護を行った場合に算定されます。
※４）緊急訪問看護加算は、利用者・家族等の求めに応じて診療所または在宅療養支援病院の主治医の指示により緊急の訪問を行った場合に算定されます。また、緊急訪問を実施した際は日時、内容及び対応状況を訪問看護記録書に記載し、さらに加算を算定する理由を訪問看護療養費明細書に記載する必要があります。
※５）難病等複数回訪問加算は、厚生労働大臣が定める疾病等の利用者及び特別訪問看護指示書が発行されている利用者に対して１日に複数回訪問した場合に算定されます。
※６）乳幼児加算は、超重症児又は準超重症児、得掲診療料の施設基準等別表第７に該当する疾病等の小児、得掲診療料の施設基準等別表第８に該当する小児の場合算定されます。
※７）長時間訪問看護加算は、特別管理加算を算定されている利用者及び特別訪問看護指示書が発行されている利用者に対し、１時間３０分以上の訪問看護を行った場合に算定されます。
※８）複数名訪問加算は、一人で看護を行うのが困難な場合、看護師、作業療法士等が２人以上で看護を行った場合に算定されます。
※９）早朝・夜間・深夜の時間区分は下記の通りです。
・早朝（6:00～8:00）
・夜間（18:00～22:00）
・深夜（22:00～6:00）
※１０）訪問看護管理療養費は、専門の研修を受けた看護師が配置されており、安全管理体制が整備された訪問看護ステーションが、訪問看護計画書・訪問看護報告書を主治医に提出するとともに、利用者に対して計画的な管理を継続して行った場合に算定されます。
※１１）２４時間対応体制加算は、利用者またはそのご家族からの電話等に対応でき、緊急時の訪問看護を必要に応じて行える体制にある場合、また、２４時間対応体制における看護業務の負担軽減の取り組みを行っている場合に料金が加算されます。
※１２）退院時共同指導加算及び特別管理指導加算は、保険医療機関や介護老人保健施設に入院・入所中の利用者に対して、主治医、看護師等と共に療養上の指導を行った場合に加算されます。ただし、厚生労働大臣が定める疾病等または特別管理加算を算定できる状態にある利用者は合計２回まで算定されます。
※１３）以下の規定により定められた地域です。
①離島振興法 ②奄美群島振興開発特別措置法 ③山村振興法 ④小笠原諸島振興開発特別措置法 ⑤沖縄振興特別措置法 ⑥人口密度が希薄・交通が不便等の理由で、サービス確保が著しく困難な地域として厚生労働大臣が定めた地域等
※14）特別管理加算の対象者に退院時共同指導を行った場合に、退院時共同指導加算とは別に特別管理指導加算として算定されます。
※15）退院支援指導加算は、厚生労働大臣が定める疾病等にある利用者が保険医療機関から退院する日に看護師等が在宅での療養上の指導を行った場合に算定されます。
※16）在宅患者連携指導加算は、利用者の同意を得て、訪問診療を実施している医療機関、歯科、薬局と文章等により情報共有を行い看護師等が、それをふまえた療養上の指導を行った場合に算定されます。
※17）在宅患者緊急時等カンファレンス加算は、在宅療養を行っている利用者の状態の急変に伴い、
宅療養を担う医療機関の医師の求めにより、その医師、歯科医師、薬局の薬剤師、介護支援専門員と訪問看護師等とで共同で利用者宅に訪問し、カンファレンスや療養上の必要な指導を行った場合に算定されます。
※18）専門管理加算は、訪問看護ステーションの緩和ケア、褥瘡ケアもしくは人工肛門ケアおよび人口膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師、または特定行為研修を修了した看護師が、定期的に訪問看護を行うとともに、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に算定されます。
※１９）特別管理加算は、厚生労働大臣が定める状態にあるもの（下記参照）に対して、計画的な管理を行った場合に算定されます。
● 特別管理加算Ⅰ
在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理、気管カニューレを使用している状態、留置カテーテルを使用している状態
●特別管理加算Ⅱ
在宅自己腹膜灌流指導管理 在宅血液透析指導管理 在宅酸素療法指導管理 在宅中心静脈栄養法指導管理 在宅成分栄養経管栄養法指導管理 在宅自己導尿指導管理 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理 在宅自己疼痛管理指導管理 在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態 真皮を越える褥創の状態 点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態
※２０）訪問看護情報提供療養費は、厚労大臣が定める利用者の同意を得て、利用者の居住宅を管轄
する市町村、保健所、精神保健福祉センターに対して市町村からの求めに応じ必要な情報を提供した場合に算定されます。
※２１）訪問看護ターミナルケア療養費は、利用者の死亡日及び死亡日前１４日以内に２回以上の訪問
看護を実施し、支援体制を家族に説明してターミナルケアを実施した場合に算定されます。
※２２）情報通信機器を用いた在宅での看取りにかかる研修を受けた看護師が、在宅患者訪問診療の死亡診断加算を算定する利用者について、その主治医の指示に基づき、情報通信機器を用いて医師の死亡診断の補助を行った場合に算定されます。
※２３）看護・介護職員連携強化加算は、指定訪問介護事業所と連携し介護職員が安全にたんの吸引を実施する事ができるよう指導・計画・報告をもって支援を行った場合に算定されます。
※２４）厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出た訪問看護ステーションの看護師等が、オンライン資格確認により利用者の診療情報を取得し、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に算定されます。
※２５）訪問看護療養費を算定している利用者一人につき月１回に限り、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出をしており、医療従事者の賃金の改善を図る体制を構築している場合に算定されます。
＊精神科訪問看護
精神科訪問看護の料金は下記の通りとなっております。なお、利用者の負担額は下表中のサービス利用料金から利用者の医療保険給付額を差し引いた金額となります。
【利用料金】
精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ） ※１
看護師、保健師、作業療法士の場合
週３日まで ３０分未満 ４，２５０円
３０分以上 ５，５５０円
週４日以降 ３０分未満 ５，１００円
３０分以上 ６，５５０円
准看護師の場合 週３日まで ３０分未満 ３，８７０円
３０分以上 ５，０５０円
週４日以降 ３０分未満 ４，７２０円
３０分以上 ６，０５０円
精神科訪問看護基本療養費（Ⅱ） 削除
精神科訪問看護基本療養費（Ⅲ） ※２
看護師、保健師、作業療法士の場合
同一建物同一日２人 週３日まで ３０分未満 ４，２５０円
３０分以上 ５，５５０円
週４日以降 ３０分未満 ５，１００円
３０分以上 ６，５５０円
同一建物同一３人以上 週３日まで ３０分未満 ２，１３０円
３０分以上 ２，７８０円
週４日以降 ３０分未満 ２，５５０円
３０分以上 ３，２８０円
準看護師の場合
同一建物同一日２人 週３日まで ３０分未満 ３，７８０円
３０分以上 ５，０５０円
週４日以降 ３０分未満 ４，７２０円
３０分以上 ６，０５０円
同一建物同一３人以上 週３日まで ３０分未満 １，９４０円
３０分以上 ２，５３０円
週４日以降 ３０分未満 ２,３６０円
３０分以上 ３，０３０円
精神科訪問看護基本療養費（Ⅳ） ※３ ８，５００円
特別地域訪問加算 ※４ 基本療養費の×50/100
精神科緊急訪問看護加算 ※５ 月１４日目まで（１日につき）＋２，６５０円
月１５日目まで（１日につき） ＋２，０００円
長時間精神訪問看護加算 ※６ ＋５，２００円
夜間早朝訪問看護加算 ※７ ＋２，１００円
深夜訪問看護加算 ※７ ＋４，２００円
精神科複数回訪問加算 ※８ １日２回 同一建物２人以下＋４，５００円
同一建物３人以上＋４，０００円
１日３回以上 同一建物２人以下 ＋８，０００円
同一建物３人以上 ＋７．２００円
複数名精神科訪問者加算 ※９
看護師、保健師、作業療法士と同行
１日１回 同一建物２人以下 ＋４，５００円
同一建物３人以上 ＋４，０００円
１日２回 同一建物２人以下 ＋９，０００円
同一建物３人以上 ＋８，１００円
１日３回以上 同一建物２人以下 ＋１４，５００円
同一建物３人以上 ＋１３，０００円
準看護師と同行
１日１回 同一建物２人以下 ＋３，８００円
同一建物３人以上 ＋３，４００円
１日２回 同一建物２人以下 ＋７，６００円
同一建物３人以上 ＋６，８００円
１日３回以上 同一建物２人以下 ＋１２，４００円
同一建物３人以上 ＋１１，２００円
看護師補助者、精神保健福祉士と同行 同一建物２人以下 ＋３，０００円
同一建物３人以上 ＋２，７００円
訪問看護管理療養費 ※１０
月の初日の訪問の場合 機能強化型訪問看護管理療養費１ １３，２３０円
機能強化型訪問看護管理療養費２ １０，０３０円
機能強化型訪問看護管理療養費３ ８，７００円
１～３まで以外の場合 ７，６７０円
月の２日目以降の訪問の場合 訪問看護管理療養費１ ３，０００円
訪問看護管理療養費２ ２，５００円
２４時間対応体制加算 ※１１
看護業務の負担軽減の取り組みを行っている場合 ＋６，８００円／月
上記以外の場合 ＋６，５２０円／月
特別管理加算 ※１２ 重症度の高い利用者の場合 ＋５，０００円
上記以外の場合 ＋２，５００円
退院支援指導加算 ※１３
厚生労働大臣が定める長時間の訪問の場合＋８，４００円
上記以外の場合 ＋６，０００円
専門管理加算 ※１４ 緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門、人口膀胱
ケアの専門研修を受けた看護師が計画的な管理を行った場合＋２，５００円
特定行為研修を修了した看護師が計画的な
管理を行った場合 ＋２，５００円
在宅患者連携指導加算 ※１５ ＋３，０００円
在宅患者緊急等カンファレンス加算 ※１６ ＋２，０００円
精神科重症患者支援管理連携加算 ※１７
精神科在宅患者支援管理料２のイの利用者 ＋８，４００円
精神科在宅患者支援管理料２のロの利用者 ＋５，８００円
看護・介護職員連携強化加算 ※１８ ＋２，５００円
退院時共同指導加算 ※１９ ＋８，０００円
特別管理指導加算 ※２０ ＋２，０００円
訪問看護医療ＤＸ情報活性加算 ※２１ ＋５０円
訪問看護情報提供療養費 ※２２ １，５００円／月
訪問看護ターミナルケア療養費１ ※２３ ２５，０００円
訪問看護ターミナルケア療養費２ ※２３ １０，０００円
遠隔死亡診断補助加算 ※２４ ＋１，５００円
訪問看護ベースアップ評価料Ⅰ ※２５ ＋７８０円
訪問看護ベースアップ評価料Ⅱ ※２５ ＋１０～５００円
※１）訪問看護基本療養費Ⅰは、利用者宅の個別訪問の場合に算定されます
※２）訪問看護基本療養費Ⅲは、同一建物に居住している利用者３名以上の訪問看護を実施した場合に算定されます。
※３）訪問看護基本療養費Ⅳは、保険医療機関に入院中の患者が在宅へ外泊をしている間に訪問看護を行った場合に算定されます。
※４）以下の規定により定められた地域です。
①離島振興法 ②奄美群島振興開発特別措置法 ③山村振興法 ④小笠原諸島振興開発特別措置法 ⑤沖縄振興特別措置法 ⑥人口密度が希薄・交通が不便等の理由で、サービス確保が著しく困難な地域として厚生労働大臣が定めた地域等
※５） 緊急訪問看護加算は、利用者・家族等の求めに応じて診療所または在宅療養支援病院の主治医の指示により緊急の訪問を行った場合に算定されます。また、緊急訪問を実施した際は日時、内容及び対応状況を訪問看護記録書に記載し、さらに加算を算定する理由を訪問看護療養費明細書に記載する必要があります。
※６）長時間精神科訪問看護加算は、特別管理加算を算定されている利用者及び特別訪問看護指示
書が発行されている利用者に対し、１時間３０分以上の訪問看護を行った場合に算定されます。
※７）早朝・夜間・深夜の時間区分は下記の通りです。
・早朝（6:00～8:00）
・夜間（18:00～22:00）
・深夜（22:00～6:00）
※８）精神科在宅患者支援管理料を算定している利用者であり、主治医が複数回の訪問看護が必要で あると認められ、地方厚生局へ届け出た場合に算定されます。
※９）複数名精神科訪問看護加算は、１人で看護を行うのが困難な場合、看護師、作業療法士等が２人以上で看護を行った場合に算定されます。また、看護師と看護師・作業療法士が同行した場合には１週間に３回まで。看護師と看護補助者が同行した場合には１週間に１回までが加算の対象となります。
※１０）訪問看護管理療養費は、専門の研修を受けた看護師が配置されており、安全管理体制が整備された訪問看護ステーションが、訪問看護計画書・訪問看護報告書を主治医に提出するとともに、利用者に対して計画的な管理を継続して行った場合に算定されます。
※１１）２４時間対応体制加算は、利用者またはそのご家族からの電話等に対応でき、緊急時の訪問看護を必要に応じて行える体制にある場合、また、２４時間対応体制における看護業務の負担軽減の取り組みを行っている場合に料金が加算されます。
※１２）特別管理加算の対象者に退院時共同指導を行った場合に、退院時共同指導加算とは別に特別管理指導加算として算定されます。
※１３）退院支援指導加算は、厚生労働大臣が定める疾病等にある利用者が保険医療機関から退院する日に看護師等が在宅での療養上の指導を行った場合に算定されます。
※１４）専門管理加算は、訪問看護ステーションの緩和ケア、褥瘡ケアもしくは人工肛門ケアおよび人口膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師、または特定行為研修を修了した看護師が、定期的に訪問看護を行うとともに、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に算定されます。
※１５）在宅患者連携指導加算は、利用者の同意を得て、訪問診療を実施している医療機関、歯科、薬局と文章等により情報共有を行い看護師等が、それをふまえた療養上の指導を行った場合に算定されます。
※１６）在宅患者緊急時等カンファレンス加算は、在宅療養を行っている利用者の状態の急変に伴い、
宅療養を担う医療機関の医師の求めにより、その医師、歯科医師、薬局の薬剤師、介護支援専門員と訪問看護師等とで共同で利用者宅に訪問し、カンファレンスや療養上の必要な指導を行った場合に算定されます。
※１７）精神科重症患者支援管理連携加算は、長期入院後の退院患者や入退院を繰り返す症状が不安定な患者に対して、医療機関において精神科在宅患者支援管理料２を算定している場合に、利用者の在宅療養を担う医療機関と連携して、支援計画に基づき定期的な訪問看護を行い、届け出基準を満たし、地方厚生局へ届け出を行った場合に月1回限り算定されます。
※１８）看護・介護職員連携強化加算は、指定訪問介護事業所と連携し介護職員が安全にたんの吸引を実施する事ができるよう指導・計画・報告をもって支援を行った場合に算定されます。
※１９）退院時共同指導加算及び特別管理指導加算は、保険医療機関や介護老人保健施設に入院・入所中の利用者に対して、主治医、看護師等と共に療養上の指導を行った場合に加算されます。ただし、厚生労働大臣が定める疾病等または特別管理加算を算定できる状態にある利用者は合計２回まで算定されます。
※２０）特別管理加算は、厚生労働大臣が定める状態にあるもの（下記参照）に対して、計画的な管理を行った場合に算定されます。
● 特別管理加算Ⅰ
在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理、気管カニューレを使用している状態、留置カテーテルを使用している状態
●特別管理加算Ⅱ
在宅自己腹膜灌流指導管理 在宅血液透析指導管理 在宅酸素療法指導管理 在宅中心静脈栄養法指導管理 在宅成分栄養経管栄養法指導管理 在宅自己導尿指導管理 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理 在宅自己疼痛管理指導管理 在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態 真皮を越える褥創の状態 点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態
※２１）厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出た訪問看護ステーションの看護師等が、オンライン資格確認により利用者の診療情報を取得し、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に算定されます。
※２２）訪問看護情報提供療養費は、厚労大臣が定める利用者の同意を得て、利用者の居住宅を管轄
する市町村、保健所、精神保健福祉センターに対して市町村からの求めに応じ必要な情報を提供した場合に算定されます。
※２３）訪問看護ターミナルケア療養費は、利用者の死亡日及び死亡日前１４日以内に２回以上の訪問
看護を実施し、支援体制を家族に説明してターミナルケアを実施した場合に算定されます。
※２４）情報通信機器を用いた在宅での看取りにかかる研修を受けた看護師が、在宅患者訪問診療の死亡診断加算を算定する利用者について、その主治医の指示に基づき、情報通信機器を用いて医師の死亡診断の補助を行った場合に算定されます。
※２５）訪問看護療養費を算定している利用者一人につき月１回に限り、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出をしており、医療従事者の賃金の改善を図る体制を構築している場合に算定されます。
７：【その他の料金】
サービスにつき、公的介護保険または公的医療保険が適用される場合には消費税はかかりません。これに対し公的介護保険または公的医療保険が適用されない場合には、サービス利用料金全額が利用者負担となり、別途消費税がかかる場合がございます。
①死後の処置代 15,000円
②医療保険における９０分を超える場合の料金 ・・・ 4,640円/３０分毎
※長時間訪問看護加算の対象外となる場合
③介護保険における９０分を超える場合の料金 ・・・ 4,920円/３０分毎
※長時間訪問看護加算の対象外となる場合
④ 褥創の処置及び予防のためパーミロールを使用した場合 ・・・ ５６０円/１ｍ
⑤ その他サービス提供に必要な費用（衛生用品や介護用品等） ・・・ 実費
８：【改正による変更等】
本契約の有効期間中、介護保険法その他関係法令または医療費（医療報酬）の改正により、サービス利用料金または利用者負担額の改定が必要となった場合には、改定後の金額を適用するものとします。この場合、当事業者は法令改定後速やかに利用者に対し、改定の施行時期及び改定後の金額を通知するものとします。
９：【交通費その他の費用】
１．介護保険が適用される場合においては、看護師等がサービスを提供するためお客様宅を
訪問する際にかかる交通費は無料とします。
２．医療保険が適用される場合においては、事業所から利用者宅までの区間における交通費
２０円/Ｋｍ（往復）をご負担いただきます。
３．看護師等が自動車で訪問する際に、警察署から発行される駐車許可証が得られなかった利用者に対して、近隣の有料駐車場に駐車させていただく事を同意していただいた上、その駐車料金を利用者にご負担いただくものとします。
１０：【キャンセル】
１．予定されている日程の訪問看護をキャンセル（中止）する際には、前日までに当事業所へ連絡しなければならないものとします。
２．予定されている訪問看護のキャンセルの申し出が前日までになく、看護師等が利用者宅へ訪問した際には、利用者にキャンセル料金として訪問看護ご利用予定時間の料金10割をお支払いただきます。ただし、利用者の容態の急変など、緊急且つやむを得ない事情がある場合にはキャンセル料金はいただきません。
キャンセル料金は、当月分のサービス利用料金の支払に合わせてお支払いただきます。
１１：【お支払方法】
１．当事業者は、利用実績に基づいて１ヵ月ごとにサービス利用料金を請求し、利用者は原則として当事業者の指定する期日までに支払うものとします。１ヵ月に満たない期間のサービス利用料金は、利用実績に基づいて計算した金額とします。
２．訪問看護に関わる費用の請求は、原則として預金口座より自動引き落としとさせて頂きます。
３．ご利用指定口座を閉鎖、変更する際には当事業所へ連絡をするものとします。
また、利用者が死亡する等の理由により指定口座が利用できなくなった場合には銀行振り込みを依頼する事があります。
１２：【管理者】
１．管理者は、主治医の指示に基づき適切なサービスが提供されるよう、当事業所の従業者の管理、サービスの利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握及びその他の管理を一元的に行うものとします。
２．管理者は法令等に規定されている訪問看護の実施に関して遵守すべき事項についての指揮命令を行うものとします。
１３：【サービス従事者】
サービス従業者は、当事業者がサービスを提供するために使用する保健師、看護師、理学療法士、作業療法士または言語聴覚士の資格を有する者とします。
１４：【従業員証明書】
サービス従業者は、常に従業員証明書を携行し、利用者又はその家族から求められたときはいつでも提示するものとします。
１５：【訪問看護計画書及び訪問看護報告書】
１．看護師等は、利用者のご希望、主治医の指示及び心身の状況等を踏まえて、療養上の目標及び当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問看護計画書を作成するものとします。
２．看護師等は、訪問看護計画書の作成にあたって、その内容について利用者又はそのご家族に対して説明しその同意を頂くとともに、作成した訪問看護計画書はこれを利用者に交付するものとします。
３．サービス従事者は、サービスの提供を訪問看護計画書に沿って計画的に行うものとします。
４．看護師等は、訪問日に提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成するものとします。
５．当事業者は、主治医に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、サービスの提供にあたって主治医との密接な連携を図るものとします。
６．当事業者は、利用者の要望等により訪問看護計画の変更または中止の必要がある場合には、状況調査等を踏まえ協議し、医師又は居宅介護支援事業者の助言及び指導等に基づいて、訪問看護計画を変更又は中止するものとします。
１６：【サービス内容】
当事業者は、下記サービス内容の中から訪問看護計画に基づき、指定された時間帯に
サービスを提供するものとします。
①病状、障害の観察
②医療的配慮の必要な利用者の清拭・洗髪等による清潔の保持
③医療的配慮の必要な利用者の食事及び排泄等日常生活の世話
④褥瘡の予防、処置
⑤リハビリテーション
⑥ターミナルケア
⑦認知症のケア
⑧療養生活や介護方法の指導
⑨カテーテル等の管理
⑩内服管理
⑪その他医師の指示による医療処置
⑫家族への支援、指導
１７：【当事業者及びサービス従事者の義務】
１．当事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって利用者の生命、身体及び財産の安全に配慮するものとします。
２．当事業者は、サービス従事者の清潔保持及び健康状態について必要な管理ならびに設備・備品等の衛生的な管理に努めるものとします。
３．当事業者は、サービスの提供にあたって医師及びケアマネージャーへの連絡体制の確保に努めるものとします。
４．当事業者は、利用者に対するサービスの提供内容について看護記録を作成し、サービス実施日の終了時に利用者又はそのご家族等による確認を受けるものとします。又作成したサービス実施記録、看護計画書等は、５年間これを保存し利用者又はその連帯保証人の請求に応じてこれを開示するものとします。
１８：【感染症の予防及びまん延防止のための措置】
事業所は感染症が発生またはまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
１．事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話等を活用して行うことが出来るものとする）を、おおむね６月に１回以上開催します。その結果について訪問看護職員に周知徹底を図ります。
２．事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
３．訪問看護職員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１９：【虐待の防止について】
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生またはその再発防止のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
①虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業員に十分に周知します。
虐待防止に関する責任者 管理者 ： 荒井 恵美子
②虐待防止のための指針を整備します。
③従業員に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。
④前記③に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置きます。
⑤前記①に規定する委員会は、テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとします。
⑥サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）に
よる虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
２０：【身体拘束の原則禁止】
訪問看護を行うにあたって、利用者の生命または身体の保護を優先するための緊急時を除き、利用者の行動の制限する行為は行わないこととします。
２１：【ハラスメント】
事業者は、介護現場で働く従業者の安全確保と安心して働き続けられる労働環境が築けるようハラスメントの防止に向け取り組みます。
①事業所内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ相当な範囲を超える下記の行為は組織として容認できません。
(1)具体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為。
(2)個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為
(3)意に添わない性的言動、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為
上記は、当該法人職員、取引先事業者の方、ご利用者及びその家族等が対象となります。
②ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを基に即座に対応し、再発防止会議等により、同時案が発生しない為の再発防止策を検討します。
③事業者に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修などを実施します。
また、定期的に話し合いの場を設け、介護現場におけるハラスメント発生状況の把握に努めます。
④ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善に対する必要
な措置、利用契約の解約等の措置を講じます。
２２：【業務継続計画の策定等】
１．ステーションは、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問看護
（指定介護予防訪問看護）の提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開
を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い、必要な
措置を講じるものとする。
２．ステーションは、従業員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び
訓練を定期的に実施するものとする。
３．ステーションは、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の
変更を行うものとする。
２３：【緊急時及び事故発生時の対応】
当事業者は、サービス提供中又はサービスの提供によって利用者の容態に急変が生じ、又は事故が発生した場合その他必要な場合には、臨時応急の手当てを行うとともに速やかに主治医への連絡をし、指示を求め、利用者に関わる居宅介護支援事業所、ご家族、医療機関等へ連絡する等の必要な措置を講じるものとします。
２４：【損害賠償について】
利用者に対してサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、事業所は速やかにその賠償を行うものとします。ただし、その損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められた場合には、利用者の置かれた心身の状況等を斟酌して相当と認められる場合に限り、事業所は損害賠償責任を減じさせていただきます。
２５：【その他留意事項】
１．利用者及びそのご家族は、本契約で定められた業務以外の事項をサービス従事者に依頼することは出来ません。
２．サービス従事者は、主治医の指示がある場合にのみ、その指示に従った医療行為を行うものとします。
３．利用者の担当となるサービス従事者の選任及び変更は、利用者に適正かつ円滑にサービスを提供するため当事業者が行うものとし、利用者がサービス従事者を指名することは出来ないものとします。
４．訪問予定時間は、交通事情や緊急訪問等により到着時間が前後する場合があります。
５．サービス提供の際の事故及びトラブルを避けるため、次の事項にご留意下さい。
①サービス従事者は、現金・預金通帳・キャッシュカード・印鑑・年金証書その他有価証券等は、一切お預かりすることが出来ません。
②現金や貴重品は室内に放置せず、目に見えない場所や金庫等へ保管してください。
③サービス従事者に対する贈り物や飲食等のご配慮は、遠慮させていただきます。
④利用者及びそのご家族は、利用者の居宅においてサービスを実施するために必要な電気・水道・ガス等の使用をサービス従事者に無償で許可するものとします。
⑤契約者の家族等に対する医療行為等・サービスの提供は禁止致します。
⑥利用者、そのご家族及びその付添人は、道路運送法上の許認可を受けた車両を除き、当事業者の使用する自動車に乗車することは出来ません。
２６：【サービスに対する相談・苦情・要望等の窓口】
サービスに関する相談、苦情及び要望等(以下、｢苦情等｣とします。) については、下記の窓口にて対応いたします。苦情等については、真摯に受け止め、誠意を持って問題の解決に臨み、対応内容はこれを記録・保存し、常に居宅サービス事業者としてサービスの質の向上に努めるものとします。
（１）サービス提供事業所苦情等窓口
苦情等受付担当者 当事業所の従業者
苦情等解決責任者 当事業所の管理者
受付時間 午前９時～午後６時(休業日を除く)
電話番号 ０４７－３１８－２５３１
※苦情対応の基本手順
①苦情の受付 ②苦情内容の確認 ③苦情等解決責任者への報告 ④苦情解決に向けた対応の実施 ⑤原因究明 ⑥再発防止及び改善の確認の措置 ⑦苦情等解決責任者への最終報告
⑧苦情申立者に対する報告
（２）当事業者以外の苦情等窓口
市町村長 受付窓口 船橋市役所 介護保険課 047-436-2302
市川市役所 福祉部介護福祉課 047-334-1173
鎌ヶ谷市役所 介護保険課 047-445-1141
習志野市役所 介護保険課 047-453-7345
国保連等 介護保険 受付窓口 介護保険課 043-254-7428
医療保険 受付窓口 千葉県国民健康保険団体連合会 043-254-7224
支払基金等 受付窓口 千葉県社会保険診療報酬支払基金 043-241-9151
２７：【個人情報の取り扱い及び保護】
１．当事業者及びその従事者は、利用者様及びそのご家族の個人情報を、次に掲げるサービス提供のために必要な範囲内において、使用・提供又は収集(以下｢使用等｣とします。) させて頂くと共に、利用者様及びそのご家族は、予めこれに同意するものとします。
①利用者にサービスを提供するために必要な場合。
②利用者にかかわる居宅サービス計画及び看護計画の立案、作成及び変更に必要な場合。
③サービス担当者会議その他、介護支援専門員と関係サービス事業所との情報共有及び連絡調整のために必要な場合。
④利用者が医療サービスの利用を希望され、主治医の意見を求める必要のある場合(予め担当のサービス従事者により連絡先を確認させていただきます。)
⑤利用者の容態の変化に伴い、ご親族、医療機関及び行政機関等に緊急連絡を要する場合。
⑥行政機関の指導又は調査を受ける場合。
⑦サービスの質の向上を目的とした第三者評価機関による評価を受ける場合。
２．当事業者は、利用者及びそのご家族の個人情報に関して、利用者から開示又は訂正の要求がある場合には所定の方法に従い、開示又は訂正をするものとします。
３．当事業者及びその従業者は、サービスを提供する上で知りえた利用者及びそのご家族に関する事項を正当な理由無く第三者に漏らさないものとします。この守秘義務は、従業者退職後及び本契約終了後も同様とします。
２８：【加算等に関する同意の有無】
利用者は、下記の加算に同意する場合には「同意します」に丸印を、同意しない場合には
「同意しません」に丸印をご記入下さい。
１．医療保険適用の利用者
(１)利用者は、２４時間対応体制加算 （同意します ・ 同意しません）
(２)利用者は、情報提供療養費の加算 （同意します ・ 同意しません）
２.有料駐車場使用の許可 《警察署の駐車許可が認められない場合》
（同意します ・ 同意しません）
３．介護保険適用の利用者
利用者は、緊急時訪問看護加算 （同意します ・ 同意しません）
当事業者は、利用者又はそのご家族に対し、本サービス重要事項説明書により重要事項及び個人情報の使用等について説明し、利用者及びそのご家族はサービスの提供開始、重要事項および個人情報の使用等について同意しました。
説明日 令和 年 月 日
＜利用者＞ 住所
氏名 印
＜署名代行人＞ 住所
氏名 印
＜ご家族＞ 住所
氏名 (利用者との続柄 )
電話
＜サービス提供事業所＞
住所 〒273-0031
船橋市西船５－２０－１ アーバンハイツ梨本103
電話 047-318-2531 FAX 047-318-2532
名称 アテナ訪問看護ステーション
説明者 荒井 恵美子